• STRUČNI ČLANCI •

"NAŠI PROJEKTI"
priručnik za odgajatelje

  Važnost sluha i zašto nastaje oštećenje 

Prim.dr.sc. Milivoj Jovančević i Prim.dr.sc. Borut Marn

  Uredan sluh jedan je od najvažnijih preduvjeta za uredan razvoj govora jer se govor uči jedino slušanjem. Značajno i trajno oštećenje sluha u djece koje nastaje prije razvoja govora ima stoga dalekosežne posljedice na cjelokupan razvoj djeteta, a osobito na razvoj govora i jezika. Oštećenje sluha ubraja se u najčešća prirođena oštećenja, a u preko 70% slučajeva prisutno je već pri otpustu iz rodilišta. Uzroci oštećenja su različiti, a često i nepoznati. Najčešće su to genski čimbenici, zatim neke bolesti u tijeku trudnoće, vrlo težak porođaj, komplikacije u tijeku i nakon porođaja i dr. Iako oštećenje postoji već od novorođenačke dobi, ono se u pravilu otkrije kasno – najčešće tek u dobi od dvije do tri godine jer se govor ne razvija pravilno. Često nije jasno kako nitko, pa ni roditelj, ne prepozna oštećenje do kasne dobi djeteta! I tako je to svuda gdje zdravstvena služba ne preuzima aktivnu ulogu u prepoznavanju
oštećenja.

  Priroda nas uči da za pojedinu vrstu važni sustavi sazrijevaju prije nego oni koji nisu tako važni za preživljavanje: lane se podiže na noge već u prvim satima ekstrauterina života, jer je piramidni sustav važan, pa stoga je i gotovo zreo prije poroda; danas znamo da slušni sustav sazrijeva vrlo brzo u prvim mjesecima života, što upućuje na njegovu važnost u ljudske vrste.

  Nepravovremeno prepoznavanje oštećenja sluha uzrokom je kasne intervencije, u vrijeme kada su mnoge, inače zdrave strukture slušnog sustava, zbog izostanka adekvatnog podražaja nepovratno propale ili oslabile u potencijalu prenošenja i obrade složenih zvučnih podražaja kao što je govor. Stoga je danas u svijetu prihvaćeno da je najbolje provjeriti sluh u rodilištu.

 Kako je to u svijetu i u nas?

  U brojnim svjetskim rodilištima već se godinama svoj novorođenoj djeci provjerava sluh prije otpusta iz rodilišta. Ipak, malo je država u kojima je ta provjera organizirana u svim rodilištima – u Europi u svega nekoliko država, za razliku od SAD-a, gdje se to danas provodi u 90% država.
 
   Na inicijativu Hrvatske udruge za ranu dijagnostiku oštećenja sluha (HURDOS) nakon višegodišnjeg zalaganja po prvi puta u Hrvatskoj probir djece na oštećenje sluha uvršten je u obvezne mjere zdravstvene zaštite. Dana 20.11.2006. u Narodnim novinama br. 126 Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi objavilo je “Plan i program mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja” kojim za sva rodilišta postaje obvezujuća provjera sluha sve novorođene djece. Stoga naglašavamo da je rodilište, odnosno, neonataloški odjel obvezan navesti u otpusnom pismu novorođenčeta ishod provjere sluha, a ukoliko ona nije učinjena, preporučiti je naknadno, a najkasnije u dobi djeteta od mjesec dana.


 Kako se provjerava sluh u rodilištu?

  Ispitivanje se zasniva na činjenici da zdrava pužnica na podražaj zvukom odgovara ehom koji se može zabilježiti osjetljivim mikrofonom. Taj se eho zove otoakustička emisija (OAE). Pretraga je potpuno bezbolna, brza i objektivna, a provodi je posebno izučena medicinska sestra. Dok dijete spava, u
zvukovod se postavlja mala sonda, a nakon toga daje se niz tihih zvukova – aparat automatski, nakon kraćeg vremena (10 do 60 sekundi), pokazuje rezultat. Ako je odgovor prisutan na oba uha, ispitivanje je završeno. Ako ga nema, ispitivanje se ponavlja nešto kasnije ili drugi dan. Djeca na intenzivnoj
njezi ispituju se tek neposredno prije otpusta iz bolnice.


  Što ako je nalaz pozitivan?

 Najčešći razlog pozitivnog nalaza provjere na oštećenje sluha (dakle, nalaza gdje odgovora nema) jest mehanička zapreka u zvukovodu ili srednjem uhu, a ne trajno i nepopravljivo oštećenje sluha. Ako je moguće, provjeru valja ponoviti još jednom prije negoli se dijete pusti kući. Ipak, smetnja u zvukovodu ili srednjem uhu kojiput potraje nekoliko dana, pa je OAE odsutna i pri otpustu iz rodilišta. Konačni rezultat prve provjere sluha roditelj doznaje od pedijatra-neonatologa pri otpustu iz rodilišta, i taj se podatak upisuje u otpusnom pismu djeteta.

 Ako je odgovor prisutan na oba uha, sluh je uredan. Unatoč tome, preporučujemo i dalje praćenje razvoja slušanja i govora. U tome roditeljima pomaže knjižica koju dobiju kod otpusta. U slučaju da odgovora nema na jednom ili na oba uha (pozitivan rezultat), potreban je drugi stupanj provjere sluha. Upravo se u toj skupini djece “skriva” i dijete u kojega postoji trajno i značajno oštećenje sluha. U prosjeku, od desetero pozitivnih jedno dijete ima trajno oštećenje sluha. Stoga je naknadna provjera sluha jako važna.

 Drugi stupanj provjere

  Ova provjera provodi se u sve djece koja su pozitivna bilo na jedno bilo na oba uha, i to najbolje u tijeku prvog mjeseca života. U toj dobi dijete puno spava, a to je glavni preduvjet za uspješno provođenje ispitivanja. Ispitivanje se može provesti na dva načina: ili istom metodom kao u rodilištu, ili drugom metodom kojom se ispituju bioelektrični odgovori većeg dijela slušnog puta – ne samo pužnice nego i
slušnog živca i moždanog debla. Pretraga je nešto složenija, ali zato pouzdanija i manje osjetljiva na stanje vanjskog i srednjeg uha. Kako bi se ispitivanje uspješno provelo, dijete mora biti mirno ili u
snu tijekom cijelog postupka. Stoga valja ponijeti djetetovu bočicu i dudicu ili ga podojiti neposredno prije dogovorenog termina. Ovisno o tome koliko je dijete mirno, vrijeme ispitivanja može potrajati od 10 minuta do jednog sata. Rezultat ispitivanja dobiva se odmah. Preporučujemo roditeljima da se najprije jave svom pedijatru koji će pratiti i liječiti dijete uz priloženo otpusno pismo. Ispitivanje se može dogovoriti ili u “svom” rodilištu ili u audiološkoj ambulanti koja je preporučena prilikom otpusta iz rodilišta – svako rodilište ima dogovorenu suradnju s određenom audiološkom ambulantom u Hrvatskoj.


 Što ukoliko je nalaz i dalje pozitivan?

 Ukoliko je nalaz na jednom ili oba uha i nakon drugog stupnja probira pozitivan, bit će preporučena audiološka dijagnostička obrada koja će isključiti ili potvrditi oštećenje. Važno je naglasiti da niti jedna od pretraga nije za dijete neugodna niti u bilo kom smislu opasna, te da se pretrage mogu ponavljati koliko god treba. Pravilo je da više pretraga i praćenje čine nalaz sluha pouzdanijim. Ako oštećenje sluha postoji, ono se u najvećem broju slučajeva nalazi u pužnici – osjetnim stanicama u kojima se mehanička energija zvuka kemijskim procesima pretvara u bioelektričnu i dalje prenosi u središnji slušni sustav. Preostali slušni put je najčešće, srećom, uredan. Ovisno o stupnju oštećenja, daju se preporuke i roditeljima savjetuje ustanova koja se posebno bavi rehabilitacijom.


 Kasnija oštećenja sluha i važnost praćenja

 Čak i ako je pri otpustu sluh djeteta bio uredan, savjetujemo i dalje praćenje razvoja djetetova slušanja i govora. Naime, oštećenje sluha može se pojaviti i kasnije, a u malobrojnim slučajevima nastane i u području središnjih slušnih putova, koji nakon porođaja nisu bili ispitani. Takva su oštećenja češća u rizičnoj skupini, osobito u djece koja zbog stanovitih komplikacija moraju biti smještena na odjelu intenzivne skrbi. Neke su pak smetnje sluha česte u sve djece, a ne samo u one iz rizične skupine – nasreću, te su smetnje najčešće prolazne i ne ostavljaju trajne posljedice. Ipak, važno je nešto znati i o njima. Važno je svako oštećenje što prije prepoznati, kako bi se pravodobno poduzelo sve što je potrebno. Upravo nam roditelji u tome mogu najviše pomoći, jer je njima najviše stalo do djeteta i jer ga najbolje poznaju. Dakle, roditeljima savjetujemo praćenje razvoja slušanja i govora svoga djeteta, a priložena tablica u tome im može pomoći.

 Obrazac urednog razvoja slušanja i govora

 Svako je dijete jedinstveno i razvija se individualnim tempom – prikazani obrazac razvoja odnosi se na prosječne uzraste kada bi većina djece trebala ovladati navedenim vještinama. Neka djeca ne savladaju sve vještine dok ne dosegnu gornju granicu dobne kategorije. Ako vaše dijete nije savladalo jednu od navedenih vještina, to ne mora značiti da je razvoj njegova slušanja ili govora poremećen. Ali ako je ponašanje vašeg djeteta značajno drukčije od navedenog u obrascu, potražite savjet stručnjaka. Javite se svom pedijatru i povjerite mu svoje sumnje – on će vas uputiti specijalistu otorinolaringologu i logopedu.

 Najčešći uzrok prolazno slabijeg sluha

 Najčešći uzrok obično privremenog gubitka sluha, koji se može pojaviti u malog djeteta, jest upala srednjeg uha. Kako je to jedna od najčešćih bolesti u dječjoj dobi, koja može imati dugotrajne posljedice za razvoj govora i opći psihofizički razvoj djeteta, željeli bismo poučiti roditelje o njezinim uzrocima, posljedicama i načinima sprečavanja.

 Što je upala srednjeg uha i sekretorna upala uha?

 Upala srednjeg uha jedna je od najčešćih bolesti u dječjoj dobi: svako treće dijete do treće godine života preboli najmanje tri upale uha odnosno većina djece preboli barem jednu upalu uha u prvoj godini života. U pravilu, te su upale vezane s nosnim smetnjama (prehlada, sekrecija iz nosa, otežano disanje na nos). Postoje dva oblika upale srednjeg uha, koji mogu zahvatiti ili samo jedno ili oba uha:

• akutna upala (otitis media acuta) – znakovi su ove upale bol i povišena temperatura, dijete je plačljivo i nervozno, nemirno spava, a česte su i probavne smetnje. U srednjem uhu postoji tekućina, a ako bubnjić pukne, pojavljuje se iscjedak iz uha.
• sekretorna upala (otitis media secretoria) – stanje u srednjem uhu pri kojem u šupljini srednjeg uha postoji tekući sadržaj različite gustoće koji nije upaljen (stoga obično izostanu bol i opći znakovi bolesti).
 Ta dva osnovna oblika upale mogu prelaziti jedan u drugi. Često i nakon smirenja akutne upale u šupljini srednjeg uha umjesto zraka zaostane tekućina. U toj tekućini može se povremeno razviti upala pa ponovno nastane akutna upala s bolovima.


 Kada posumnjati da dijete slabije čuje?

• sklono je upalama srednjeg uha
• ima teškoće s održavanjem pažnje
• na pitanja ne odgovara ili odgovara sa zakašnjenjem
• pogrešno ispunjava zahtjeve
• često traži da mu se ponovi već rečeno
• pojačava radio, odnosno TV
• povlači se iz društva ostale djece
• preaktivno je ili ne surađuje u zajedničkim aktivnostima


 Kako sekretorna upala srednjeg uha utječe na sluh?

 Kad umjesto zraka u srednjem uhu postoji tekućina, bubnjić i koščice u srednjem uhu ne mogu normalno vibrirati, pa je zvuk koji dijete čuje manje ili više oslabljen. Stupanj nagluhosti, između ostalog, najviše ovisi o količini i gustoći sekreta. Roditelji mogu posumnjati na smetnje sluha u manje djece jedino kad one zahvate oba uha. Ako pak zahvate samo jedno uho, često se ne prepoznaju. Kad su smetnje manje, dijete ne čuje ili nejasno čuje glasove na početku odnosno na kraju riječi (na primjer, glas “s” u riječima “sunce” i “pas”), ili su mu nejasne cijele riječi ako su izgovorene prebrzo. Kad su smetnje sluha jače, dijete slabije čuje većinu glasova. Važno je znati da su smetnje privremene i da se sluh najčešće normalizira kad u srednje uho ponovno uđe zrak. U 60% do 80% djece sluh se normalizira spontano unutar tri mjeseca, a u 85% djece unutar šest mjeseci. Ipak, u neke djece (a nikad se ne zna na koje se to dijete odnosi, bez obzira na statističke podatke), smetnje ne prolaze spontano, nego je potrebno liječenje. Praćenje i liječenje takve djece u djelokrugu je specijalista za uho, nos i grlo, tj. otorinolaringologa.


 Kako upale srednjeg uha mogu utjecati na razvoj govora ?

 U prve tri godine života, kad su upale uha najčešće, dijete uči razumijevati riječi i uči govoriti. To se događa prirodno i spontano u međuodnosu s ljudima koji ga okružuju. Ako pak razdoblja slabijeg
sluha dulje traju, ovaj prirodni razvoj može se usporiti.

 
 Kako pokušati smanjiti učestalost upala uha ?

 • perite svoje i djetetove ruke uvijek nakon ispuhavanja nosa
• koristite se jednokratnim rupčićima
• povremeno, a redovito navečer, isperite nosić fiziološkom otopinom u poluležećem položaju, pa i onda kad je dijete zdravo
• ako je ikako moguće, dojite dijete barem četiri ili šest mjeseci
• pri hranjenju ili pijenju iz bočice uspravite dijete – ne ostavljajte ga s bočicom u krevetu u ležećem položaju
• dokazano je da boravak u zadimljenim prostorijama povećava učestalost upale uha
• pokušajte dijete smjestiti u manju skupinu djece – boravak djeteta u većim grupama povećava rizik prehlade, pa time i upale uha

 Djeca s privremeno oslabljenim sluhom mogu imati sve navedene znakove, samo neke ili niti jedan. Dakako, ponašanje te djece može se razlikovati ovisno o njihovoj dobi, a katkad je teško reći da li se dijete tako ponaša zato što slabije čuje ili je to zbog temperamenta odnosno nekog drugog razloga. Ako niste sigurni, obratite se svom liječniku! Ako roditelji imalo sumnjaju da njihovo dijete slabije čuje ili usporeno razvija govor u usporedbi s drugom djecom, savjet je: nemojte čekati. Danas postoje pouzdane i bezbolne pretrage kojima se može utvrditi postoji li oštećenje sluha i – ako postoji – kojeg je stupnja, na kojem je mjestu i kakvi su postupci liječenja.